2022年3月6日，浙江某電廠3、4號爐粗灰?guī)烨寤易鳂I(yè)中發(fā)生1起1人死亡的人身事故。事故初步調(diào)查情況如下：

　　一、事故經(jīng)過

　　2022年3月6日，浙江某電廠外包作業(yè)人員6人在進行班前會安全交底后，8：00左右到3、4號爐粗灰?guī)飕F(xiàn)場。8：53，灰?guī)靸?nèi)氣體檢測合格后其中3人系好安全繩后進入灰?guī)鞐５肋M行清灰工作，另外3人和某電廠1名員工在人孔門外負責(zé)監(jiān)護。9:10左右，3人因在棧橋上清不到灰，經(jīng)商量后，3人離開棧橋進入灰?guī)斓淄瓢曳e灰。9：40左右，聽到尖叫聲，兩人發(fā)現(xiàn)死者戴的頭燈已跌落至干灰卸料斗附近，立即呼救并拉安全繩。10:30人員救出并由120救護車送至醫(yī)院搶救，12:10經(jīng)搶救無效后死亡。

　　二、事故原因初步分析

　　(一)直接原因

　　死者在清灰作業(yè)時違規(guī)離開棧橋至灰?guī)斓淄瓢曳e灰，不慎滑跌至干灰卸料斗，并被干灰掩埋窒息死亡。

　　(二)間接原因

　　1. 外包隊伍清灰人員安全意識淡薄，認為在積灰不深的情況下無坍塌掩埋風(fēng)險，違反“在棧橋上清不到灰后應(yīng)擴展腳手架后再清灰”的要求，擅自離開棧橋進入灰?guī)斓撞壳寤易鳂I(yè)，未認識到人員滑落至灰?guī)斓撞啃读隙返娘L(fēng)險。風(fēng)險認識不足是本次事故的間接原因之一。

　　2. 外包單位和電廠監(jiān)護人未及時發(fā)現(xiàn)和制止灰?guī)靸?nèi)清灰人員離開棧橋進入灰?guī)斓撞壳寤业倪`章行為，對清灰人員安全繩長度超出棧橋作業(yè)范圍時未引起警覺，對棧橋前端圍欄缺失的隱患未引起重視并要求立即整改。監(jiān)護人員現(xiàn)場風(fēng)險管控不到位是本次事故的間接原因之二。

　　3. 外包隊伍安排的工作負責(zé)人能力不滿足現(xiàn)場作業(yè)需求，現(xiàn)場作業(yè)安全風(fēng)險管控流于形式，未嚴格落實《3、4號爐粗灰?guī)烨鍘旆桨浮?、?、4號爐粗灰?guī)烨鍘彀踩L(fēng)險專項管控方案》安全控制措施。現(xiàn)場作業(yè)組織不到位是本次事故的間接原因之三。

　　4. 電廠對清灰作業(yè)人員安全控制措施不落實、監(jiān)護人員施工方案不掌握、現(xiàn)場安全監(jiān)護不到位、施工方案未嚴格執(zhí)行等問題失察。安全管理不到位是本次事故的間接原因之四。